Сочетание гипотензивных препаратов. Эффективность фиксированной тройной комбинации анти- гипертензивных препаратов для лечения артериальной гипертензии в реальной клинической практике

1. Наиболее рациональные комбинации:

Диуретик + ß-адреноблокатор

Диуретик + ингибитор АПФ

Бета-адреноблокатор + антагонист кальция (дигидропиридиновый)

Антагонист кальция + ингибитор АПФ

2. Возможные рациональные комбинации:

Диуретик + блокатор AT1-рецепторов

Бета-адреноблокатор + a1-адреноблокатор

Антагонист кальция + агонист имидазолиновых I1-рецепторов

Ингибитор АПФ + агонист имидазолиновых I1-рецепторов

Диуретик + агонист имидазолиновых рецепторов

3. Возможные, но менее рациональные комбинации:

Антагонист кальция + диуретик

Бета-адреноблокатор + ингибитор АПФ

4. Нерациональные комбинации:

Бета-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем

Ингибитор АПФ + калийсберегающие мочегонные средства

Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + a1-адреноблокатор

5. Комбинации, рациональность которых требует уточнения:

Ингибитор АПФ + блокатор AT1-рецепторов

Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + антагонист кальция (недигидропиридиновый)

Ингибитор АПФ+ a1-адреноблокатор

Антагонист кальция + блокатор AT1-рецепторов

Тиазидный диуретик + ß-адреноблокатор: Тенорик (атенолол 50 или 100 мг + хлорталидон 25 мг), Лопрессор (метопролол 50 или 100 мг + гидрохлоротиазид 25 или 50 мг) и Индерид (пропранолол 40 или 80 мг + гидрохлоротиазид 25 мг).

Комбинация изучалась в нескольких крупномасштабных интервенционных исследованиях (STOP, MRC, ALLHAT), и ее эффективность в настоящее время считается доказанной.

Бета-адреноблокатор модулирует возможные последствия применения диуретика: тахикардию, гипокалиемию и активацию ренин-ангиотензиновой системы. Диуретик способен устранить задержку натрия, обусловленную b-адреноблокатором. Имеются данные о том, что подобная комбинация обеспечивает контроль АД в 75% случаев. Тем не менее необходимо уточнение последствий длительного применения этой комбинации из-за возможного неблагоприятного воздействия компонентов на липидный, углеводный, пуриновый обмен, а также сексуальную активность.

Диуретик + ингибитор АПФ или блокатор АТ1-рецепторов: Капозид (каптоприл 25 или 50 мг + гидрохлоротиазид 15 или 25 мг), Ко-Ренитек (эналаприл 10 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг), Гизаар (лозартан 50 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг). Дополнительный благоприятный потенциал имеет Нолипрел, представляющий собой комбинацию периндоприла 2 мг с метаболически нейтральным диуретиком индапамидом 0,625 мг.

Комбинация оказывает благоприятное действие у пациентов с гипертонией и застойной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), изолированной систолической гипертонией, а также у пожилых больных с артериальной гипертонией. Высокоэффективные комбинации обеспечивают воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию ренин-ангиотензиновой системы.

Эффективность таких комбинаций продемонстрирована при низко-, нормо- и высокорениновой АГ, в том числе у пациентов, не отвечающих на блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (например, у афроамериканцев). Частота контроля АГ повышается до 80%. Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы устраняют гипокалиемию, гипомагниемию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена, которые могут развиться при монотерапии диуретиками. Применение блокатора АТ1-рецепторов лозартана способствует снижению уровня мочевой кислоты. Подобные комбинации весьма перспективны у пациентов с гипертрофией левого желудочка и диабетической нефропатией.

Ингибитор АПФ + антагонист кальция: Лотрель (амлодипин 2,5 или 5 мг + беназеприл 10 или 20 мг), Тарка (верапамил ER + трандолаприл в следующих дозах (мг): 180/2, 240/1, 240/2, 240/4), Лексель (фелодипин 5 мг + эналаприл 5 мг), Экватор (амлодипин 5 мг + лизиноприл 10 мг) - первый и единственный подобный препарат на фармацевтическом рынке Республики Беларусь.

Преимущества препарата «Экватор» заключаются в следующем:

Взаимное потенцирование действия иАПФ и АКК.

Эффективен у больных с высокорениновыми и низкорениновыми формами АГ.

ИАПФ подавляют активность РААС и САС, активация которой снижает эффективность кальциевых антагонистов.

Отрицательный баланс натрия, вызываемый АКК, усиливает антигипертензивную эффективность иАПФ.

Исчезает или значительно уменьшается отек голеней (вызывают АКК).

Уменьшается частота возникновения сухого кашля (вызывают иАПФ).

Усиливается нефропротективное действие (АКК - на афферентные артериолы, иАПФ - на эфферентные артериолы), в связи с чем Экватор особенно показан больным с диабетической нефропатией.

ИАПФ и АКК метаболически нейтральны.

Фармакокинетика Экватора:

Абсорбция не зависит от приема пищи.

Антигипертензивный эффект развивается через 1 час.

Максимальный эффект - через 6-7 часов.

Продолжительность действия - до 24 часов.

Отсутствует синдром отмены.

Показания для назначения Экватора:

АГ 2-3 степени;

АГ в сочетании с метаболическим синдромом;

АГ + хроническая обструктивная болезнь легких;

АГ + стенокардия напряжения;

АГ + нефропатия;

АГ + хроническая сердечная недостаточность;

АГ + сахарный диабет;

АГ с низким комплаенсом;

АГ + прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Известно, что антагонисты кальция оказывают антиишемическое действие при ИБС. Ингибиторы АПФ обладают доказанными ренопротективными свойствами, что используется у больных с диабетической нефропатией.

Антагонисты кальция обладают также антиатерогенными свойствами, что было продемонстрировано для лацидипина в исследовании ELSA, амлодипина в исследовании PREVENT и нифедипина-GITS (длительного действия) в исследовании INSIGHT. Аналогичные эффекты выявлены у ингибиторов АПФ (исследование SECURE).

Ингибиторы АПФ нейтрализуют возможную активацию симпатоадреналовой системы под действием антагонистов кальция. Обладая венодилатирующими свойствами, они уменьшают частоту периферических отеков, развивающихся в результате артериолярной дилатации под влиянием антагонистов кальция. С другой стороны, натрийуретическое действие антагонистов кальция создает отрицательный баланс натрия и усиливает гипотензивное действие иАПФ.

В исследовании НОТ антагонист кальция фелодипин на второй ступени дополнялся ингибитором АПФ в малой дозе. Именно это крупнейшее исследование, в котором изучалось влияние комбинированной антигипертензивной терапии на риск неблагоприятных исходов, продемонстрировало возможность достижения целевого диастолического АД более чем у 90% пациентов.

Широко обсуждаются результаты исследования НОРЕ, которые представляют большой интерес и с точки зрения эффективности комбинированной терапии при АГ в группах высокого риска. АД было повышено у 47% больных, включенных в исследование; большинство из них страдали ИБС. Частота комбинированного применения рамиприла с антагонистами кальция составила 47%, с b-адреноблокаторами - 40%, с диуретиками - 25%.

Преимущество комбинации иАПФ + АКК подтверждено в исследовании ASCOT, где было показано, что при одинаковом снижении АД в сравнении с комбинацией БАБ + диуретик влияние на конечные точки оказалось лучше (табл. 1, см. бумажную версию журнала). К тому же в случае комбинации иАПФ + АКК было отмечено уменьшение числа новых случаев сахарного диабета 2-го типа на 32%.

Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + ß-адреноблокатор. Комбинация рациональна с позиции гемодинамического и метаболического взаимодействия. Теоретически и практически обоснована по ценности комбинация высоковазоселективного дигидропиридинового антагониста кальция фелодипина и кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола в дозах 5 и 50 мг (Логимакс).

В исследованиях HAPPPY, MAPHY, MERIT HF продемонстрированы следующие эффекты метопролола и метопролола SR: достоверное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, в том числе при сердечной недостаточности; выраженное кардиопротективное действие при лечении и профилактике инфаркта миокарда; отсутствие влияния на углеводный и липидный обмен. В антигипертензивных препаратов, развивающиеся при их сочетаниях, представлены в табл. 3 (см. бумажную версию журнала).

Большинство антигипертензивных препаратов можно комбинировать, однако в ряде случаев сочетания нежелательны (табл. 4, см. бумажную версию журнала).

Кажущимся недостатком стартовой терапии с применением двух препаратов, даже в низких дозах, является то, что пациент потенциально подвергается воздействию дополнительного препарата.

Первоначальный выбор антигипертензивного препарата. Выбор начальной схемы медикаментозной коррекции АГ остается эмпирическим. Выбор оптимальной комбинации, очередности и приоритетности назначения свободных и фиксированных комбинаций антигипертензивных средств должен осуществляться с учетом пола, возраста больных, сопутствующих факторов риска и заболеваний. В первую очередь к ним относятся сахарный диабет, подагра, нарушение функции почек, ожирение, ИБС и гиперпаратиреоз.

Лечение целесообразно начинать с одного препарата в минимальной дозе, в дальнейшем дозу увеличивают или добавляют второй препарат. Однако такой подход вряд ли можно считать всегда обоснованным. Современные препараты, предназначенные для базовой терапии АГ, полностью проявляют свой потенциал через 2-4 недели, поэтому подбор антигипертензивной терапии может растянуться на долгие месяцы, требуя повторных визитов к врачу, а иногда и дополнительного обследования. Нередко установленные показания для преимущественного назначения препаратов не позволяют сократить этот период (табл. 5) .

Итак, большинство пациентов с АГ для достижения целевого АД нуждаются в комбинированной терапии. Результаты исследований с позиций доказательной медицины, доступность и большой ассортимент по составу и дозам антигипертензивных компонентов делают комбинированную терапию основополагающей в лечении АГ.

Ситуационная задача №3

а) Дело в том, что дихлотиазид усиливает побочные эффекты сердечных гликозидов, т. к. в той же степени влияет на Na+, К±насос. При одновременном применении этих препаратов возникает двойной эффект на эти насосы. Это диспепсия, невралгия, васкулит.

Очень опасна интоксикация сердечными гликозидами, за счет избыточного воздействия на Na+, К±насос, происходит его торможение и все терапевтические процессы идут в обратную сторону. Возникает гипокалигистия, развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. Избыточная концентрация Са2+ внутри клетки стимулирует выброс протеолитических ферментов лизосом. Возникают очаги некроза. Все эти процессы приводят к гипосистолии. Нарушается коронарный кровоток, растет ишемия. Нарастает сердечная недостаточность.

б) Необходимо назначить соли калия для адекватной работы К±насосов.

в) В этом случае наиболее уместен будет спиронолактон (Верошпирон), т.к. он является калийсберегающим (щадящим) диуретиком.

г) В данном случае препараты наперстянки можно заменить производными дофамина: допамин, добутамин или ингибиторами ФДЭ: амринон (ванкорам, инокор), милринон (примакор, коротрон), т. к. они не оказывают выраженного действия на Na+, К±насосы.

Устранить интоксикацию сердечными гликозидами можно несколькими способами:

1. уменьшить всасывание из ЖКТ (вазелиновое масло, танин);
2. связать циркулирующие гликозиды (унитиол, специфичесчкие АТ);
3. снизить концентрацию Са2+ (натрия цитрат, трилон Б);
4. устранить гиперкалиемию (соли Mg, инсулин с глюкозой);
5. устранить симптомы аритмии (лидокаин, дифенин), гипоксии (оксигенотерапия), судороги, галлюцинации (аминазин).

1.Recipe: Sollutionis Magnesii sulfatis 25%-10ml

Signa вводить 1 раз в сутки по 5 мл при гипертоническом кризе

2.Recipe: Tabulettam lozartani 0.025

Da tales doses numero 10

Signa по 1 таблетки 2 раза в день

3.Recipe: Tabulettas “ Asparcam ” №10

Da Signa по 1 таб. 2 раза в день

4.Recipe: Solutionis Mildronati 0.25-5ml

Da tales doses numero 10 in ampullis

Signa внутривенно по 1 инекции в день

5.Recipe: Tabulettas “Aspirin” №10

Da Signa по 1 таб. 3 раза в день

6.Recipe: Nifedipini 0.001

Da tales doses numero 10

Signa по 1 драже 2раза в день

Колосов А.С. 1 , Прошин А.В. 2

1,2 Студент 4 курса лечебного факультета, ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России

СРАВНЕНИЕ СТОИМОСТИ КОМБИНАЦИЙ И КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ С ФИКСИРОВАННЫМИ ДОЗАМИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Аннотация

В данной статье сравнивается стоимость между различными комбинациями антигипертензивных лекарственных средств и комбинированных препаратов с фиксированными дозами нескольких антигипертензивных лекарственных средств. Информация может быть полезна медицинским работникам для подбора более бюджетной и доступной для пациента фармакологической терапии в лечении артериальной гипертонии.

Ключевые слова : антигипертензивные, комбинации, сравнение, стоимость.

Kolosov A.S. 1 , Proshin A.V. 2

1,2 Student of the Internal Medicine Faculty, Kirov State Medical Academy

COMPARISON OF COST BETWEEN COMBINATIONS AND COMBINED FIXED-DOSE ANTIHYPERTENSIVE DRUGS

Abstract

This article compares the cost between the various combinations of antihypertensive drugs and combined fixed-dose multiple antihypertensive drugs. The information may be useful for the health workers to select budget available for the patient pharmacological therapy in the treatment of hypertension.

Keywords : antihypertensive, combinations, compare, cost.

Введение

Под термином “артериальная гипертония” подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всем мире.

Артериальная гипертония является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек).

Необходимость снижения артериального давления при АГ имеет под собой убедительную доказательную базу и признано практически всеми врачами.

Комбинированная терапия – перспективный подход к лечению АГ
Начальный этап медикаментозного лечения АГ предусматривает применение одного антигипертензивного препарата в низких или средних терапевтических дозах, что зачастую оказывается малоэффективным. Повышение дозы препарата часто сопровождается появлением побочных эффектов. В результате часть больных либо вовсе прекращает лечение, либо не достигает адекватного контроля над АД.

Неоспоримыми преимуществами комбинированной терапии являются:

1. Значительное усиление антигипертензивного эффекта. Назначение рациональных комбинаций обусловливает не просто механическое сложение эффективности двух лекарственных средств, а потенцирование их действия.
2. Уменьшение частоты побочных эффектов. Это связано с тем, что при комбинированной терапии применяют более низкие дозы препаратов, входящих в состав комбинации, а чем ниже дозы, тем меньше побочных эффектов.
3. Увеличение количества пациентов, которые ответят на лечение, т.е. у которых назначение препарата приведет к желаемому снижению АД.
4. Наиболее эффективная защита органов-мишеней АГ и, следовательно, более эффективное снижение риска осложнений.

Таким образом, рациональная комбинированная антигипертензивная терапия позволяет достичь у максимального количества пациентов хорошего антигипертензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью, безопасностью лечения и выраженными органопротективными свойствами.

Целью работы является определение стоимости различных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств и сравнение их со стоимостью комбинированных препаратов с фиксированными дозами нескольких антигипертензивных лекарственных средств.

Задачи исследования:

1. Выявление стоимости различных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств и определение самой дорогой и самой дешевой комбинации.
2. Выявление стоимости комбинированных препаратов с фиксированными дозами нескольких антигипертензивных лекарственных средств и определение самого дорогого и самого дешевого препарата.
3. Сравнение между стоимостью комбинациии антигипертензивных лекарственных средств и комбинированным препаратом с фиксированными дозами этих же лекарственных средств.

Для сравнения были выбраны:

1. комбинации антигипертензивных лекарственных средств:

• иАПФ (эналаприл 20 мг. – 28 шт.) + тиазидный диуретик (гидрохлортиазид 25 мг. – 20 шт.);
• БРА (лозартан 100 мг. – 30 шт.) + тиазидный диуретик (гидрохлортиазид 25 мг. – 20 шт.);
• иАПФ (лизиноприл 10 мг. – 30 шт.) + АК (амлодипин 5 мг. – 30 шт.);
• БРА (лозартан 50 мг. – 30 шт.) + АК (амлодипин 5 мг. – 30 шт.);
• БАБ (метопролола тартрат 50 мг. – 30 шт.) + АК (фелодипин 5 мг. – 30 шт.);
• АК (амлодипин 10 мг. – 30 шт.) + БАР (валсартан 160 мг. – 28 шт.);
• тиазидный диуретик (гидрохлортиазид 25 мг. – 20 шт.) + калийсберегающий диуретик (верошпирон 25 мг. – 20 шт.);

1. комбинированные препараты с фиксированными дозами антигипертензивных лекарственных средств:

• Ко-ренитек (эналаприл 20 мг., гидрохлортиазид 12,5 мг.) – 28 шт.
• Гизаар (лозартан 100 мг, гидрохлортиазид 12,5 мг.) – 28 шт.
• Экватор (амлодипин 5мг., лизиноприл 10 мг.) -30 шт.
• Амзаар (амлодипин 5мг., лозартан 50мг.) – 30 шт.
• Логимакс (фелодипин 5мг, метопролола тартрат 50мг.) – 30 шт.
• Эксфорж (амлодипин 10мг., валсартан 160мг.)- 28шт.
• Триампур (триамтерен 25мг., гидрохлортиазид 12,5мг.) – 50 шт.

иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, БРА – блокатор рецепторов ангиотензина II, АК – антагонист кальция, БАБ – бета-андреноблокатор.

Результаты исследования:

В ходе исследования была определена стоимость в рублях различных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств и комбинированных препаратов с фиксированной дозой, и разница между их стоимостью. Результаты представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

Таким образом было выяснено, что самой дешевой комбинацией антигипертензивных средств является комбинация иАПФ + АК (Лизиноприл + Амлодипин) и составляет 127р., а самой дорогой – АК + БАР (Амлодипин + Валсартан) и составляет 388р. Самым дорогим комбинированным препаратом с фиксированной дозой оказался «Эксфорж» и его стоимость составляет 1828р., а самым дешевый – «Ко-ренитек» со стоимость 325р.

Также было определено, что любая из комбинаций антигипертензивных лекарственных средств не превышает по стоимости комбинированные препараты с фиксированными дозами тех же самых лекарственных средств, входящих в состав комбинаций. Самой большой в процентном соотношении оказалась разница между комбинацией иАПФ + АК (Лизиноприл + Амлодипин) и препаратом «Экватор» и составляет 80% (498р.), а наименьшая разница – между комбинацией (Гидрохлортиазид + Верошпирон) и препаратом «Триампур» и составляет 33% (108р).

Выводы:

1. Самой дорогой комбинацией антигипертензивных лекарственных средств оказалась АК + БАР (Амлодипин + Валсартан), а самой дешевой – иАПФ + АК (Лизиноприл + Амлодипин).
2. Самым дорогим комбинированным препаратом с фиксированной дозой оказался «Эксфорж», а самым дешевым – «Ко-ренитек».
3. Любая из комбинаций антигипертензивных лекарственных средств не превышает по стоимости комбинированный препарат. Самой большой оказалась разница между комбинацией иАПФ + АК (Лизиноприл + Амлодипин) и препаратом «Экватор», а наименьшая разница – между комбинацией тиазидный диуретик + калийсберегающий диуретик (Гидрохлортиазид +Верошпирон) и препаратом «Триампур».

Литература

1. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. [Электронный ресурс] URL: http://www.rlsnet.ru/ (дата обращения 16.12.2015г.)
2. Государственный реестр лекарственных средств. [Электронный ресурс] URL: http://grls.rosminzdrav.ru/ (дата обращения 17.12.2015)
3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Клинические рекомендации. [Электронный ресурс] URL:http://cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii/ (дата обращения 17.12.2015г.)
4. Комбинированная терапия артериальной гипертонии: фокус на нефиксированные комбинации. [Электронный ресурс] URL:http://medi.ru/doc/g243803.htm (дата обращения 18.12.2015г.)
5. Русский медицинский журнал. Комбинированная терапия артериальной гипертонии: что нового? [Электронный ресурс.] URL:http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Kombinirovannaya_terapiya_arterialynoy_gipertonii_chto_novogo/ (дата обращения 17.12.2015г.)

References

1. Jenciklopedija lekarstv i tovarov aptechnogo assortimenta. URL: http://www.rlsnet.ru/ (Accessed 16.12.2015)
2. Gosudarstvennyj reestr lekarstvennyh sredstv. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/ (Accessed 17.12.2015)
3. Diagnostika i lechenie arterial’noj gipertenzii. Klinicheskie rekomendacii. URL:http://cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii/ (Accessed 17.12.2015)
4. Kombinirovannaja terapija arterial’noj gipertonii: fokus na nefiksirovannye kombinacii. URL:http://medi.ru/doc/g243803.htm (Accessed 18.12.2015)
5. Russkij medicinskij zhurnal. Kombinirovannaja terapija arterial’noj gipertonii: chto novogo? URL:http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Kombinirovannaya_terapiya_arterialynoy_gipertonii_chto_novogo/ (Accessed 17.12.2015)

В настоящее время вопросы рациональной фармакотерапии, оптимального выбора лекарственных средств при различных заболеваниях имеют особую актуальность, в том числе при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), которые остаются лидирующей причиной смертности во всем мире. Число людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) по данным современных зарубежных источников превышает 100 млн. Ежегодно от ССЗ умирает 16,7 млн человек во всем мире, причем почти в 50% случаев причиной смерти является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и почти в 30% случаев — мозговой инсульт (МИ) . Среди ССЗ наиболее распространенным является артериальная гипертония (АГ). Именно с ней чаще всего приходится сталкиваться практическим врачам, и именно она является серьезным прогностическим фактором риска (ФР) развития инфаркта миокарда (ИМ), МИ, хронической сердечной недостаточности (ХСН), общей и сердечно-сосудистой смертности .

В связи с этим вопросы рациональной фармакотерапии и оптимального выбора лекарственных средств при ССЗ приобретают особую актуальность. На основе доказательной медицины активно разрабатываются алгоритмы лечения различных ССЗ. Они находят отражение в международных и национальных клинических рекомендациях. Использование клинических рекомендаций в практической работе врача, несомненно, способствует улучшению результатов лечения и прогноза при ССЗ .

Вместе с тем зачастую назначение оптимальной терапии представляет собой непростую задачу, особенно в условиях расширения фармацевтического рынка и появления большого количества все новых и новых лекарственных средств (ЛС), а также в связи с ростом распространенности коморбидных состояний, которые во многом затрудняют проведение лекарственной терапии и требуют особого пристального внимания к контролю эффективности и безопасности лекарственных средств. Как показывает практика, степень соответствия проводимой фармакотерапии принятым рекомендациям в реальной клинической практике остается достаточно низкой как в нашей стране, так и за рубежом .

В 2013 г. вышли новые рекомендации Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology, ESC) по лечению АГ , а также Российские рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» , которые являются основой для выбора рациональной фармакотерапии АГ врачами всех специальностей. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них. Для достижения этой цели требуется:

• снижение артериального давления (АД) до целевого уровня;
• коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение);
• предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней;
• лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (ИБС, сахарного диабета и др.).

Выбор фармакотерапии

В настоящее время для лечения больных АГ рекомендуются пять классов антигипертензивных ЛС с доказанным влиянием на степень сердечно-сосудистого риска и не имеющих существенных различий по выраженности антигипертензивного эффекта:

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ);
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);
• бета-адреноблокаторы (БАБ);
• антагонисты кальция (АК);
• тиазидные диуретики.

Каждый класс имеет свои особенности применения, преимущества и ограничения, связанные с возможностью развития нежелательных реакций.

Большой арсенал имеющихся лекарственных средств делает чрезвычайно важной и одновременно сложной задачу выбора конкретных препаратов, а дифференцированный выбор лекарственных средств остается актуальной проблемой для практикующих врачей в настоящее время. Особенно это касается больных, имеющих дополнительные факторы риска и сопутствующие заболевания, которые, с одной стороны, ухудшают прогноз при АГ, с другой, ограничивают применение ряда антигипертензивных лекарственных средств. Фармакотерапевтические подходы к лечению больных АГ с сопутствующими ФР и ассоцированными заболеваниями предполагают комплексный подход, позволяющий воздействовать не на каждое заболевание в отдельности, а на больного в целом.

Безусловно, каждый пациент требует серьезного осмысления, анализа особенностей его клинической ситуации, и с учетом этого следует выбирать тот или иной класс препаратов. Большую помощь практическому врачу на этом этапе могут оказать рекомендации, обобщающие доказательную базу по всем классам антигипертензивных ЛС. Некоторые препараты целесообразно считать предпочтительными для конкретных ситуаций, так как они использовались в этих ситуациях в клинических исследованиях или продемонстрировали более высокую эффективность при конкретных типах поражения органов-мишеней.

Приверженность к лечению

Обсуждая проблему рациональной фармакотерапии АГ, нельзя не остановиться на очень важном ее аспекте — низкой эффективности лечения АГ и недостижении целевых значений артериального давления (АД). Это объясняется различными факторами, не последнее место среди которых занимает низкая приверженность больных АГ лечению. Об этом свидетельствуют результаты клинико-эпидемиологических исследований, проводимых как за рубежом, так и в нашей стране. Так, по данным разных исследователей до 50% больных АГ самостоятельно прекращают лечение, назначенное врачом . О низкой приверженности к лечению свидетельствуют и результаты Российского многоцентрового исследования РЕЛИФ (Регулярное Лечение И проФилактика), проведенного в Центральном и Северо-Западном федеральных округах, которое показало, что 58,2% больных АГ принимают препараты только при повышении АД. Из них 63,6% принимают ЛС не каждый день, 39,7% прекращают лечение после нормализации АД, 32,9% пропускают прием по забывчивости, и только 3,3% не допускают пропусков приема лекарств .

Основные понятия приверженности к лечению

Под приверженностью к лечению понимают соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни. Приверженность к лечению предполагает такие понятия, как удержание на терапии (упорство) и комплаентность.

Удержание на терапии определяется длительностью периода получения медикаментозной терапии и оценивается количеством дней, в течение которых пациент получал терапию, или процентом больных, продолжающих лечение на протяжении определенного периода.

Комплаентность — показатель приверженности к медикаментозной терапии (соблюдение дозы, кратности и режима приема). Комплаентность оценивается индексом использования препарата, представляющим собой частное от деления количества дней приема полной дозы препарата (или его количества, выданного больному) на длительность (в днях) всего периода исследования (наблюдения). Идеальной целью представляется достижение стопроцентной приверженности, однако при любом хроническом заболевании получение подобного результата затруднительно. Если индекс использования препарата достигает 80% и более, комплаентность считается приемлемой.

Для того чтобы повысить информативность опроса больных в отношении приверженности к лечению, создаются специализированные вопросники и шкалы оценки приверженности. Они, как правило, включают в себя не только вопросы, имеющие непосредственное отношение к соблюдению рекомендаций по приему препаратов и немедикаментозных методов лечения, но и вопросы общепсихологического характера, касающиеся готовности больного к взаимодействию, ответственности, следованию советам и т. д. Некоторые из таких шкал сегодня уже валидизированы и рекомендованы к широкому применению.

Самый простой тест оценки комплаентности — тест Мориски-Грина, состоящий из четырех вопросов:

1. Вы когда-нибудь забывали принять препараты?
2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема ЛС?
3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?
4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема ЛС, не пропускаете ли Вы следующий прием?

Комплаентными считают больных, набравших 4 балла, некомплаентными — менее 3 . Использование этого простого и доступного метода поможет практическому врачу обратить внимание на тех пациентов, которым необходимо уделить дополнительное внимание с целью повысить их комплаентность.

Каковы же пути повышения приверженности больных к лечению?

На сегодня нет единой эффективной стратегии повышения комплаентности, однако, говоря о воздействии на приверженность к лечению, следует иметь в виду два основных аспекта.

Первый, касающийся собственно следования больным рекомендациям врача, в первую очередь зависит от мотивации к лечению. В данном аспекте основные усилия должны быть направлены на создание этой мотивации, что, прежде всего, требует установления контакта с пациентом и его обучения. Ряд авторов и групп экспертов на основании больших аналитических обзоров литературы делают акцент на принципиальном изменении самого подхода к участию пациента в лечебном процессе и более активном привлечении к принятию медицинского решения. По их мнению, без активного участия и желания пациента лечиться трудно добиться решения кратко- и среднесрочных, а тем более долгосрочных задач.

Доказано также, что пациенты не стремятся выполнять рекомендации врача, если они не информированы о своем заболевании и его осложнениях. Поэтому в данном аспекте основные усилия должны быть направлены на создание устойчивых и качественных отношений врач-пациент, на предоставление пациенту полной информации о заболевании и его осложнениях с целью создания мотивации к строгому и регулярному выполнению профилактических мероприятий и приему препаратов.

Одним из путей формирования партнерства «врач—пациент» является обучение пациентов, в частности в школах здоровья для пациентов с АГ, которые по сути представляют собой медицинскую профилактическую технологию, основанную на совокупности индивидуального и группового воздействия на пациентов и направленную на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению АГ, повышению приверженности пациентов к лечению и для профилактики осложнений заболевания, улучшению прогноза и повышению качества жизни.

Вторым аспектом приверженности к терапии является реальный ежедневный прием препаратов без существенных отклонений от дозы и режима приема. Этот аспект может быть существенно улучшен за счет упрощения самой схемы лечения и введения специальных приемов, помогающих больному не пропускать прием очередной дозы.

Необходимость использования комбинированной терапии АГ

Ключевым моментом современной антигипертензивной терапии является комбинированная терапия с использованием рациональных сочетаний лекарственных средств, позволяющая не только достигать целевого уровня АД, не снижая качества жизни больных АГ, но и снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Результаты метаанализа крупномасштабных клинических исследований последних лет убедительно свидетельствуют о том, что для достижения целевого уровня АД и снижения сердечно-сосудистого риска (ССР) большинству пациентов необходимо назначать несколько антигипертензивных препаратов . Комбинированная терапия, по сути, на сегодняшний день является приоритетным направлением в лечении больных АГ, что нашло отражение в новых Европейских и Российских рекомендациях по гипертонии . Комбинации из двух и более гипотензивных препаратов рекомендуется назначать пациентам уже на этапе стартовой терапии, в первую очередь больным с высоком ССР, т. е. больным с наличием трех и более факторов риска, с субклиническим поражением органов-мишеней, а также тем, у кого уже имеются ассоциированные клинические состояния.

Проведение комбинированной терапии больным АГ представляется оправданным и обоснованным также и в силу того, что по механизмам развития и становления АГ является многофакторным заболеванием, и сочетание ЛС с различным механизмом действия, взаимодополняющих друг друга, позволяет оптимально воздействовать на различные патогенетические механизмы АГ. Рациональная комбинация ЛС подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и снижения риска развития нежелательных явлений. Сочетание препаратов с различным механизмом действия также может уменьшить изменения в тканях, по-разному влияя на механизмы повреждения органов-мишеней: сердца, сосудов и почек.

Фиксированные комбинации лекарственных средств — путь к улучшению приверженности пациентов

Повышение приверженности к антигипертензивной терапии — один из наиболее реальных способов повышения ее эффективности. Очевидно, что добиться соблюдения рекомендаций можно только при сотрудничестве врача с пациентом, во многом достигающемся за счет подробного и вместе с тем доступного информирования последнего о цели лечения АГ.

Способствовать улучшению приверженности может и использование фиксированных комбинаций антигипертензивных ЛС, получающих все более широкое распространение в последние годы . Клинические исследования показали, что назначение фиксированных комбинаций небольших доз антигипертензивных препаратов, принадлежащих разным классам, более эффективно, чем применение тех же препаратов при монотерапии. Большое значение для рациональной фармакотерапии имеют фиксированные комбинированные препараты, для создания которых применяют усовершенствованные лекарственные формы. Преимуществами фиксированных лекарственных комбинаций являются простота назначения и титрования дозы, повышение эффективности лечения и более частое достижение целевого АД, удобство для пациента, улучшение приверженности больного к лечению, а также фармакоэкономические преимущества — улучшение соотношения стоимость/эффективность. Широкое применение фиксированных комбинаций ЛС уже на начальном этапе лечения является приоритетной тенденцией рациональной фармакотерапии АГ на сегодняшний день.

Преимущества фиксированных комбинаций заключаются в том, что они позволяют воздействовать одновременно на разные звенья патогенеза АГ. В результате данный подход к лечению позволяет добиться более выраженного гипотензивного эффекта по сравнению с применением монотерапии ЛС, входящими в состав комбинированного препарата, особенно в тех случаях, когда одно из них достаточно полно блокирует активацию контррегулирующих механизмов, обусловленную действием другого компонента. При этом нередко исчезает необходимость в использовании высоких доз отдельных препаратов.

Важным преимуществом применения комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами является улучшение соблюдения больными предписанного режима терапии.

Большинство пациентов не принимают препараты регулярно и часто прерывают лечение на несколько дней. Даже в случаях, когда больные принимают назначенные антигипертензивные препараты, далеко не всегда они делают это в положенное время. В специальном исследовании с использованием электронных устройств было показано, что у 25% пациентов время приема препарата на 6 ч отличается от предписанного врачом. Наибольшие отклонения от предписанного режима терапии отмечаются в случаях, когда режим дозирования препарата слишком сложен или возникают значимые нежелательные лекарственные реакции. Уменьшение числа ежедневно принимаемых таблеток, необходимых для снижения АД, считается важным преимуществом комбинированных препаратов с фиксированными дозами. При этом если комбинированный препарат приходится принимать 2 раза в сутки, степень соблюдения предписанного режима терапии снижается, поэтому предпочтение отдают препаратам, эффективным при однократном приеме в сутки.

К настоящему времени в мире накоплена большая доказательная база по изучению эффективности, переносимости, преимуществ в отношении влияния на состояние органов-мишеней и показатели ССР различных двухкомпонентных комбинаций антигипертензивных ЛС.

Одним из сравнительно новых комбинированных ЛС является препарат Конкор АМ, представляющий собой фиксированную комбинацию БАБ (бисопролола) и дигидропиридинового АК (амлодипина). Каждый из этих препаратов давно используется в клинической практике и имеет большую доказательную базу.

БАБ за последние 50 лет заняли прочные позиции в фармакотерапии наиболее распространенных ССЗ и без них уже невозможно представить современную кардиологию. Большая доказательная база позволила включить этот класс препаратов практически во все современные рекомендации — и по лечению АГ, и ИБС, и ХСН. Они снижают риск и частоту ССО, положительно влияют на клинические проявления заболевания и улучшают качество жизни больных с различными ССЗ, а также при сочетанной патологии .

Основанием для широкого использования БАБ послужило выявление роли хронической гиперактивации симпатоадреналовой системы (САС) в развитии эндотелиальной дисфункции, гипертрофии левого желудочка, злокачественных нарушений сердечного ритма и прогрессировании хронической сердечной недостаточности. БАБ представляют собой весьма неоднородную по своим фармакологическим эффектам группу лекарственных препаратов, внутри которой имеются значимые различия в фармакокинетике и фармакодинамике, касающиеся двух основных показателей — кардиоселективности и липофильности. Общим свойством всех БАБ является конкурентный антагонизм в отношении β 1 -адренергических рецепторов. Наряду с блокадой β 1 -адренергических рецепторов БАБ могут блокировать и β 2 -адренорецепторы.

Опыт клинического применения БАБ при лечении АГ свидетельствует о том, что они, в особенности β 1 -селективные препараты, обладают достаточно высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью при длительном применении в средних терапевтических дозах у самых разных категорий больных .

Широкое распространение в клинической практике имеет бисопролол, который обладает высокой кардиоселективностью. Если принять способность блокировать β 1 -рецепторы у карведилола за единицу, то для метопролола этот показатель составит 6, для бисопролола — 21 . Также, будучи амфофильным, то есть растворяющимся как в жирах, так и в воде, бисопролол имеет два пути элиминации — почечную экскрецию и печеночный метаболизм. Это обеспечивает большую безопасность применения у больных с сопутствующими поражениями печени и почек, пожилых больных, а также низкую вероятность лекарственного взаимодействия.

По антигипертензивному эффекту бисопролол не только не уступает другим БАБ, но по ряду показателей превосходит их. Так, в исследовании BISOMET было показано, что бисопролол сопоставим с метопрололом по степени снижения АД в покое, но значительно превосходит его по влиянию на уровень систолического АД и частоту сердечных сокращений при физической нагрузке . Эффективность бисопролола по снижению ССР в сочетании с отсутствием негативного воздействия на показатели углеводного обмена доказана в крупных рандомизированных клинических исследованиях, в числе которых и такие известные, как CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) , TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) и др.

Амлодипин, входящий в состав Конкор АМ, является АК III поколения, с периодом полувыведения более 35 часов, имеет большую селективность в отношении коронарных и мозговых сосудов. Препарат практически лишен инотропного эффекта и влияния на функцию синусового узла, атриовентрикулярную проводимость, что определяет его преимущество перед другими АК (группы верапамила и дилтиазема).

С точки зрения клинической фармакологии комбинация высокоселективного БАБ и дигидропиридинового АК является обоснованной и оправданной. Эффекты бисопролола и амлодипина являются взаимодополняющими в отношении снижения АД, поскольку они влияют на разные звенья патогенеза, позволяющие усилить антигипертензивную эффективность: вазоселективное действие амлодипина (уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС)) и кардиопротективное действие бисопролола (уменьшение сердечного выброса, урежение частоты сердечных сокращений), что в свою очередь способствует снижению риска развития патологических состояний при АГ, таких как стенокардия, ИМ, ремоделирование миокарда, МИ .

В соответствии с российскими рекомендациями по лечению АГ, преимущественными показаниями к назначению Конкора АМ являются сочетание АГ с ИБС, атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий, тахиаритмиями, а также изолированная систолическая АГ, АГ у пожилых пациентов, АГ у беременных.

Клинический опыт использования Конкора АМ свидетельствует о хорошей антигипертензивной эффективности препарата с высокой частотой достижения целевых значений АД .

Важно отметить, что проведенные исследования продемонстрировали хороший профиль переносимости препарата. Нежелательные явления были легкими и не потребовали отмены препарата. Также ни в одном из проводимых клинических исследованиях не отмечено отрицательных влияний на углеводный и липидный обмены .

Важным с практической точки зрения является тот факт, что препарат выпускается в широком диапазоне доз бисопролола и амлодипина: 5 мг + 5 мг, 5 мг + 10 мг, 10 мг + 5 мг, 10 мг + 10 мг. Это позволяет выбирать оптимальный режим дозирования для каждого пациента с учетом индивидуальных особенностей гемодинамики.

Заключение

В настоящее время вопросы рациональной фармакотерапии, оптимального выбора лекарственных средств при различных заболеваниях имеют особую актуальность.

Качество фармакотерапии напрямую зависит от степени приверженности пациента к лечению. Приверженность — ключевая позиция, связывающая процесс и результат медицинского вмешательства. Использование в клинической практике фиксированных комбинаций антигипертензивных ЛС упрощает схему лечения больных АГ и способствует улучшению приверженности к лечению.

Препарат Конкор АМ — фиксированная комбинация разных доз бисопролола и амлодипина, обладает доказанной антигипертензивной эффективностью в сочетании с хорошим профилем безопасности. Компоненты препарата являются взаимодополняющими в отношении снижения АД, поскольку они влияют на разные звенья патогенеза, позволяющие усилить антигипертензивную эффективность: вазоселективное действие амлодипина (уменьшение ОПСС) и кардиопротективное действие бисопролола (уменьшение сердечного выброса, урежение ЧСС), что в свою очередь способствует снижению риска развития патологических состояний при АГ, таких как стенокардия, инфаркт миокарда, ремоделирование миокарда, мозговой инсульт.

Современные фиксированные комбинации гипотензивных препаратов

Г.Е. Гендлин, Е.И. Емелина

Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Основной целью терапии пациентов с артериальной гипертензией является достижение целевых значений артериального давления, для чего используются различные комбинации антигипертензивных препаратов. Заметные преимущества имеет комбинированная терапия диуретиками и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Фиксированной комбинацией этих препаратов является Нолипрел А, который представляет собой средство первого ряда в современном лечении артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, АГ страдает более трети взрослого населения России. Основной целью терапии пациентов с повышенным артериальным давлением (АД) является достижение его целевых значений. Согласно рекомендациям, принятым Европейским обществом по АГ совместно с Европейским обществом кардиологов, целевыми являются значения АД менее 140/90 мм рт. ст., а у больных с сахарным диабетом (СД) или поражением почек — <130/80 мм рт. ст. Аналогичные значения рекомендуют эксперты Всероссийского общества кардиологов (ВНОК). Достижение оптимального уровня АД является важнейшей задачей при ведении больного АГ.
Повышение диастолического АД на каждые 5—6 мм рт. ст. (или систолического АД на 10 мм рт. ст.) повышает риск развития ишемической болезни сердца на 20—25%, инсульта — на 35—40%, хронической сер дечной недостаточности — на 50%. Кроме того, высокое АД способствует развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, которая, в свою очередь, в 2 раза увеличивает риск хронической сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца (независимо от уровня АД) и в 4—9 раз — риск тяжелых желудочковых аритмий.
В то же время эффективное снижение АД у больных достигается лишь в 5—10% случаев. Это связано с тем, что на практике не всегда удается контролировать АД при назначении только одного антигипертен-зивного препарата (АГП), имеются определенные трудности в подборе адекватных доз АГП для снижения АД до целевых значений, немаловажную роль играет и приверженность пациентов назначенному лечению.
Согласно последним рекомендациям в качестве стартовой терапии при мягкой и умеренной АГ может быть назначен один из препаратов первого ряда: диуретик, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), Р-блокатор, антагонист кальция, антагонист рецепторов к ангиотензи ну II, а при недостаточном снижении АД доза АГП может быть увеличена. Между тем эссенциальная АГ представляет собой гетерогенное заболевание, обусловленное наличием большого количества факторов, которые способствуют развитию вазокон-стрикции и поддержанию повышенного АД. Основными патогенетическими механизмами развития АГ являются увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы (РААС), гиперстимуляция симпатической нервной системы и задержка натрия в организме. Монотерапия, направленная на коррекцию лишь одного из многочисленных патогенетических звеньев АГ, зачастую не позволяет достичь целевого уровня АД. Выявить конкретный вазо-констрикторный механизм, доминирующий в патогенезе АГ у каждого больного, далеко не всегда возможно, и это отчасти объясняет невысокую эффективность лечения одним препаратом. Результаты целого ряда исследований по изучению основных групп АГП, применяемых в качестве монотерапии, показали, что эффективность лечения АГ одним препаратом составляет около 50—60%.
Кроме того, с увеличением дозы АГП увеличивается частота нежелательных эффектов (НЭ), а достижения целевого уровня АД удается добиться далеко не всегда. Например, при применении максимальных доз диуретика в качестве монотерапии достаточно велик риск развития гипокалиемии, гиперурикемии и гипергликемии, что заставляет пациентов отказываться от использования этих препаратов. Кроме того, при монотерапии диуретиками активируются контррегуляторные нейрогуморальные механизмы, ослабляющие их гипотензивные свойства, что требует наращивания дозы и способствует большей выраженности НЭ. Дозозависимыми являются и другие НЭ — кашель при применении ингибиторов АПФ, периферические отеки при лечении антагонистами кальция. Подбор адекватных доз АГП становится проблемой на амбулаторном этапе лечения, когда врач лишен возможности регулярно контролировать состояние больного.
К выбору АГП для лечения пожилых больных необходимо подходить с особым вниманием. В многочисленных исследованиях, проведенных с участием пациентов с изолированной систолической АГ, было доказано, что достижение целевого уровня АД достоверно снижает риск возникновения инсультов и коронарных осложнений.
Немаловажный фактор в терапии АГ — приверженность больного предписанному врачом лечению, ведь даже тщательно подобранная терапия может оказаться неэффективной при нерегулярном приеме препаратов. В этом плане не последнюю роль играют такие факторы, как ухудшение качества жизни из-за необходимости приема одного или нескольких препаратов, НЭ от проводимой терапии и стоимость медикаментозного лечения. Нарушение рекомендаций значительно ослабляет эффект снижения сердечно-сосудистого риска у больных АГ, главным образом вследствие неудовлетворительного контроля АД. Для улучшения заинтересованности больных в лечении было предложено несколько стратегий: информирование о риске сердечнососудистых осложнений АГ, подбор препаратов с оптимальным соотношением эффективности и переносимости, обучение пациентов самостоятельному измерению АД и др.
На старте терапии АГ используют различную тактику назначения АГП. Возможно применение одного АГП, а при отсутствии удовлетворительного эффекта — титрование его дозы или добавление второго АГП с другим механизмом действия. Распространенной тактикой является замена одного препарата другим с сохранением режима монотерапии. В последние годы всё чаще в качестве терапии первого выбора применяются фиксированные комбинации АГП.
В нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (SHEP, COOPE, HOT, ALLHAT, INVEST, LIFE, STOP) было продемонстрировано, что для достижения целевых значений АД и уменьшения нагрузки на органы-мишени 45—93% пациентов требуется гипотензивная терапия с включением двух и более препаратов. Согласно результатам российских исследований, изучавших возможности терапии АГ в амбулаторных условиях (АРГУС, КВАДРИГА, ФАГОТ, РОСА, ЭПИГРАФ и др.), исходный уровень систолического АД у большинства пациентов колеблется в пределах 156—178 мм рт. ст. При этом, по данным многоцентровых контролируемых исследований, все АГП, рекомендованные к применению в режиме монотерапии, примерно одинаково снижают АД — в среднем лишь на 11/6 мм рт. ст. в сравнении с плацебо. Необходимость усиления антигипертензивного эффекта требует назначения комбинированной терапии у большинства больных АГ.
Таким образом, если ранее комбинации АГП рекомендовались в основном лишь при неэффективности монотерапии, то сейчас комбинированная терапия может быть назначена уже на старте лечения пациентам с уровнем АД более 160/100 мм рт. ст. при сочетании с СД, протеинурией или хронической почечной недостаточностью (Рекомендации ВНОК, 2008).
Основные преимущества комбинированной антигипертензивной терапии суммированы в Национальных рекомендациях по профилактике и лечению АГ (2008). В их числе возможность адекватного контроля АД в результате использования препаратов с разным механизмом действия и потенцирования их эффектов. Комбинация из двух и даже трех гипотензивных препаратов в полной дозе рекомендуется для лечения пациентов с АГ I степени с низким и средним риском сердечно-сосудистых осложнений при неэффективности полнодозовой монотерапии. Больным с АГ 11—111 степени и при высоком или очень высоком риске следует сразу назначать комбинацию из двух препаратов в низкой дозе, а при отсутствии снижения АД до целевого уровня — 2 препарата в полной дозе или 3 — в низкой дозе. Если целевое АД не достигается при таком лечении, возможно сочетание трех АГП в полной дозе. Совместное назначение АГП тормозит контррегуляторные механизмы, начинающие действовать на старте антигипертензивной терапии. Чаще всего при применении рациональных комбинаций не возникает необходимости назначать максимальные дозы, что уменьшает риск НЭ. Комбинированная терапия более эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и способствует снижению частоты сердечнососудистых осложнений.
Существуют два режима комбинированной терапии: применение двух и более АГП в произвольных дозировках и использование лекарственных форм с фиксированными сочетаниями препаратов. Первый режим позволяет соблюсти индивидуальность подхода к подбору доз и кратности приема, а второй обеспечивает простое и удобное дозирование, увеличивая приверженность больных лечению.
Особое место среди комбинированных АГП занимают препараты, в которых используются меньшие дозы, чем для монотерапии. Поскольку эффект большинства АГП ограничен в связи с активацией механизмов обратной связи, за счет синергизма действия компонентов комбинированных АГП удается добиться значительно большего успеха в достижении целевого уровня АД. Комбинация двух препаратов с различными точками приложения предотвращает компенсаторные ответы, что приводит к более значимому снижению АД. Кроме того, рациональность комбинации и оптимальные дозы компонентов снижают риск НЭ.
В настоящее время отечественные и международные рекомендации допускают применение многих фиксированных комбинаций для начальной терапии АГ, при этом в качестве препаратов первого выбора разрешены прежде всего фиксированные комбинации небольших доз. Применение низкодозовых комбинаций сокращает количество НЭ, снижает стоимость терапии и тем самым, несомненно, улучшает приверженность больных лечению. Предполагается, что более чем 50% пациентов с мягкой и умеренной АГ нуждаются в комбинированной терапии. Если АГ сопутствуют СД или хроническая почечная недостаточность, доля таких больных существенно больше, поскольку целевой уровень АД более низкий.
В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии. По данным недавно проведенного исследования ПИФАГОР III, большинство врачей (около 70%) предпочитают использовать комбинированную антигипертензивную терапию в виде свободных (69%), фиксированных (43%) и низкодозовых (29%) комбинаций.
К фиксированным комбинациям АГП предъявляются следующие требования: наличие взаимодополняющего действия, улучшение гипотензивного эффекта при совместном применении, способность к органопротекции, близость фармакодинамических и фармакокинетических показателей препаратов, входящих в их состав. Основными рациональными сочетаниями АГП в настоящее время считаются комбинации диуретика и ингибитора АПФ (или антагониста рецепторов к ангиотензину II), диуретика и Р-адреноблокатора, диуретика и антагониста кальция, антагониста кальция и ингибитора АПФ (или антагониста рецепторов к ангиотензину II), дигидропиридинового антагониста кальция и Р-адреноблокатора.
Заметные преимущества имеет комбинированная терапия диуретиками и ингибиторами АПФ, поскольку при сочетанном применении этих препаратов чаще достигается снижение АД за счет взаимодополняющих эффектов. Гипотензивное действие ингибиторов АПФ в первую очередь связано с уменьшением продукции ангиотензина II, поэтому они особенно эффективны у пациентов с повышенной активностью РААС. Антигипертензивный эффект диуретиков в некоторой степени ограничен реактивной гиперренинемией, связанной с активацией РААС, выраженность которой в значительной степени нивелируется при назначении ингибиторов АПФ. В то же время сочетание этих групп препаратов эффективно не только у больных с повышенной активностью РААС, но и у пациентов с нормо- и даже гипорениновой формами АГ, что связывают с увеличением активности ингибиторов АПФ в присутствии диуретиков. Синергизм этих групп препаратов приводит к повышению экскреции натрия и уменьшению нагрузки объемом.
При терапии диуретиками, особенно в высоких дозах, может происходить компенсаторная активация РААС, приводящая к снижению их гипотензивного эффекта. Добавление к лечению ингибитора АПФ нивелирует этот отрицательный нейрогуморальный эффект, повышая вероятность ответа больного на лечение до 80% по сравнению с монотерапией диуретиком. И наоборот, диуретики значительно повышают чувствительность тканей к ингибиторам АПФ, что позволяет чаще достигать гипотензивного эффекта. Кроме того, возникающая при лечении мочегонными препаратами гипокалиемия может быть скорректирована ингибиторами АПФ, которые способны уменьшать экскрецию калия. Также ингибиторы АПФ уменьшают неблагоприятное влияние диуретиков на липидный, углеводный и пуриновый обмен. Наконец, ингибиторы АПФ сами по себе являются слабыми натрийуретиками, что усиливает эффект диуретиков при сочетанном применении. Таким образом, сочетание тиазидного или тиазидоподобного диуретика с ингибитором АПФ позволяет добиться целевого уровня АД при приеме меньших доз препаратов вследствие их синергидного действия.
Фиксированной комбинацией очень низких доз тиазидоподобного диуретика (индапамида) и ингибитора АПФ (периндоприла) является Нолипрел. Фармакокинетические профили периндоприла и индапамида в комбинированном препарате не изменяются, что делает возможным его однократный прием в сутки. Несомненно, это улучшает приверженность пациентов к лечению, сокращая число принимаемых препаратов и кратность их приема.
Высокая эффективность фиксированной комбинации периндоприл/индапамид доказана в ряде крупных экспериментальных и клинических исследований. В эксперименте выявлено специфическое воздействие комбинации периндоприл/индапамид на жесткость крупных артерий, а также нефропротективные свойства препарата: способность уменьшать протеинурию и улучшать гломерулярную функцию.
Среди важнейших задач адекватной антигипертензивной терапии необходимо отметить профилактику инсультов. Исследования последних лет показали, что церебропротективное действие различается у АГП различных групп. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики продемонстрировали свою эффективность в первичной (исследования MRC и MRCII) и вторичной (исследование PATS) профилактике инсультов. В проспективном плацебоконтролируемом исследовании PROGRESS применение комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом позволило достоверно снизить риск повторного инсульта.
Профилактика сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом II типа также относится к первостепенным задачам системы здравоохранения. ADVANCE — первое и самое крупное исследование у больных СД II типа, в котором использовались комбинированные препараты Нолипрел и Нолипрел форте. В исследование было включено 11140 пациентов с СД II типа (как с АГ, так и с нормальным АД) из 20 стран мира, в том числе из России. Все больные исходно получали необходимую при СД терапию, включая АГП.
Результаты исследования ADVANCE показали, что Нолипрел и Нолипрел форте на 14% снижают общую смертность и на 18% — сердечно-сосудистую смертность у больных СД II типа. Помимо этого, у больных, получающих Нолипрел или Нолипрел форте, на 14% снижается риск сердечно-сосудистых осложнений и на 21% — почечных осложнений. В расчете на 1 млн. пациентов с СД II типа, уже получающих препараты для сердечно-сосудистой профилактики, плановое назначение Нолипрела и Нолипрела форте в течение 5 лет позволяет дополнительно предотвратить 15000 сосудистых, 13300 коронарных и 50000 почечных осложнений и спасти 13000 жизней.
Результаты исследования ADVANCE указывают, что широкое применение фиксированной комбинации периндоприла и индапамида у больных СД II типа уменьшает риск смерти, а также макро- и микро-сосудистых осложнений независимо от исходного АД или сопутствующей терапии, которая обычно применяется у пациентов с СД. Лечение, назначенное в ходе исследования, хорошо переносилось и не требовало особого контроля или титрования дозы и поэтому подходит для широкого использования в клинической практике.
Продемонстрировав свою эффективность, Нолипрел стал популярным во многих странах мира, однако условия транспортировки в различные страны мира, с широким диапазоном колебаний температуры и влажности, могут оказывать влияние на его стабильность и эффективность. Поэтому в условиях глобализации лекарственного рынка появилась необходимость в создании более стабильного препарата с более длительным сроком хранения. Было изучено несколько устойчивых солей периндоприла и сделан выбор в пользу аргининовой соли, обладающей наиболее приемлемым сочетанием стабильности и гигроскопичности. Так после 10 лет успешного применения Нолипрела появились новые препараты — Нолипрел А и Нолипрел А форте, имеющие в своем составе аргининовую соль периндоприла. По всем изученным параметрам аргининовая соль периндоприла продемонстрировала преимущество перед использовавшейся ранее трет-бутил-аминовой солью. В частности, срок хранения препарата увеличился с 2 до 3 лет независимо от температуры. Более высокая стабильность соединения периндоприла в составе Нолипрела А означает, что препарат может использоваться в разных климатических зонах, сохраняя гарантированную эффективность. Это имеет большое практическое значение и для России, имеющей 5 климатических поясов.
Молекулярная масса периндоприла аргинина почти на 25% больше, чем периндоприла трет-бутиламина, поэтому для достижения одинаковых концентраций периндоприлата в плазме была предложена доза периндоприла аргинина 5 мг вместо периндоприла трет-бутиламина 4 мг (и 10 мг вместо 8 мг). Фармакокинетические свойства двух солей периндоприла сравнивались в экспериментальных исследованиях, где была продемонстрирована одинаковая биодоступность. Затем их биоэквивалентность изучалась в открытом рандомизированном перекрестном фармакокинетическом исследовании, где каждая группа получала однократно per os периндоприл в виде соли либо аргинина (10 мг), либо трет-бутил-амина (8 мг). В результате выявлена полная биоэквивалентность этих доз периндопри-ла и отсутствие различий по другим изучавшимся клиническим показателям.
Таким образом, фармакокинетические исследования показали полную биоэквивалентность новой соли периндоприла в сравнении с ранее использовавшейся.
Важно подчеркнуть, что активный метаболит — периндоприлат образуется в печени как из аргининовой, так и из трет-бутил-аминовой соли. Следовательно, все благоприятные эффекты, продемонстрированные ранее в крупномасштабных исследованиях с периндоприла трет-бутилами-ном, также применимы к периндоприла аргинину. Соответственно, данные исследований STRATHE, REASON, OPTIMAX, PICXEL, PREMIER, ADVANCE, а также российского исследования СТРАТЕГИЯ, в которых изучался Нолипрел, полностью применимы к Нолипрелу А.
В странах, где комбинированный препарат Нолипрел был зарегистрирован ранее, Нолипрел А имеет то же показание для применения — АГ. Нолипрел А и Нолипрел А форте рекомендованы для применения у больных с впервые выявленной или ранее нелеченной АГ. Новая упаковка Нолипре-ла А — контейнер с адсорбентом и дозатором, является более удобной и практичной, что также может оказать положительное влияние на приверженность пациентов к лечению. Следует отметить, что периндо-прил аргинин/индапамид (Нолипрел А) в 2009 г. включен Минздравсоцразвития России в Список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
Внедрение в клиническую практику фиксированных комбинаций очень низких доз АГП позволит обеспечить эффективный контроль АД у большого количества пациентов с АГ и одновременно свести к минимуму риск НЭ. Нолипрел А отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к АГП первого выбора, и может быть рекомендован в качестве стартовой терапии пациентам с АГ разных возрастных групп, в том числе с гипертрофией миокарда левого желудочка, нетяжелой сердечной недостаточностью, диабетической нефропатией. На сегодняшний день Нолипрел А является первым и единственным в России низкодозовым комбиниро ванным препаратом, обеспечивая рациональный подход к лечению больных АГ.

Большинству пациентов, страдающих гипертонией, чтобы снизить артериальное давление до безопасных цифр, нужно принимать одновременно 2-3 вида таблеток. Один-единственный препарат эффективно понижает давление не более чем у 20-30% больных гипертонией. Остальным 70-80% пациентов нужна комбинированная терапия, т. е. несколько разных лекарств одновременно. Комбинированные лекарства от гипертонии - такие, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Их мы подробно обсудим ниже.

Если у больного давление ниже 160/90 и при этом нет особых факторов риска (диабета, гипертрофии левого желудочка сердца, проблем с почками и т. п.), то ему сначала рекомендуют лечить гипертонию без лекарств, т.е. придерживаться диеты, заниматься физкультурой, меньше нервничать. Позже, если эти мероприятия не помогают в течение 2-6 недель, то врач назначит таблетки от давления. Лекарства от гипертонии выписывают немедленно, если давление выше 160/90 или давление > 135/85 плюс есть факторы, повышающие риск инфаркта и инсульта.

Читайте о лечении заболеваний, сопутствующих гипертонии:

В настоящее время докторам рекомендуется, как правило, сразу назначать пациентам комбинированные лекарства от гипертонии. Это таблетки, которые содержат не одно, а 2-3 действующих вещества под одной оболочкой. Преимущества комбинированных таблеток от давления, по сравнению с назначением одного-единственного препарата, стали очевидны с начала 2000-х годов. Их доказали масштабные исследования, а также практический опыт, который накопился у врачей.

Преимущества комбинированных лекарств от гипертонии:

1. Больной принимает действующие вещества в низких дозах. Благодаря этому частота и выраженность побочных эффектов падает.
2. Комбинированные лекарства блокируют одновременно несколько механизмов, через которые повышается артериальное давление.
3. Активные вещества в комбинированных таблетках от давления дополняют друг друга по действию, иногда даже взаимно нейтрализуют побочные эффекты.
4. Терапия гипертонии с помощью комбинированных препаратов дает лучшую защиту для сердца, почек и кровеносных сосудов.
5. Удобнее принимать одну таблетку от давления, которая содержит 2-3 действующих вещества, чем несколько лекарств одновременно. Как правило, это еще и оказывается дешевле.
6. Современные комбинированные лекарства от гипертонии достаточно принимать один раз в сутки, независимо от приемов пищи.
7. Снижается вероятность, что пациент бросит принимать назначенные ему лекарства от давления.

Все преимущества комбинированных лекарств от гипертонии проявляются только если больной лечится регулярно, без пропусков. Принимайте таблетки от давления каждый день, даже если самочувствие хорошее и ничего не болит.

Таблетки от давления, которые относятся к основным группам, можно по-разному комбинировать. Согласно российским и международным рекомендациям, самыми эффективными считаются следующие комбинации:

• Ингибитор АПФ + антагонист кальция;
• Ингибитор АПФ + мочегонное средство;
• Дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
• Антагонист кальция + мочегонный препарат;
• Альфа-адреноблокатор + бета-блокатор.

Сейчас основная борьба за умы и сердца врачей и больных гипертонией идет между комбинациями ингибиторов АПФ с антагонистами кальция (амлодипином) и тех же ингибиторов АПФ с мочегонными препаратами (гидрохлотиазидом и индапамидом).

Менее предпочтительные комбинации лекарств от давления:

• Антагонист кальция дигидропиридиновый + блокатор кальциевых каналов; недигидропиридиновый;
• Бета-блокатор + ингибитор АПФ;
• Альфа-адреноблокатор + любые другие лекарства, кроме бета-блокаторов.

Проверенно эффективные и оптимальные по цене добавки для нормализации давления:

Подробно о методике читайте в статье « «. Как заказать добавки от гипертонии из США - . Приведите свое давление в норму без вредных побочных эффектов, которые вызывают «химические» таблетки. Улучшите работу сердца. Станьте спокойнее, избавьтесь от тревожности, ночью спите, как ребенок. Магний с витамином В6 творит чудеса при гипертонии. У вас будет прекрасное здоровье, на зависть сверстникам.

Не следует комбинировать два лекарства от гипертонии, которые относятся к одной и той же группе и действуют одинаково. Потому что возрастает риск побочных эффектов, а также компенсаторного повышения давления через механизмы, которые ни один из препаратов не блокирует.

Вредные эффекты неудачных комбинаций лекарств от гипертонии

Один препарат или комбинированное лекарство?

Если больному гипертонией нужно назначать “химические” таблетки, то у врача есть следующий выбор:

• назначить одно лекарство, а потом при необходимости повышать его дозу или заменять на другое;
• сразу назначить комбинированный препарат, который содержит два действующих вещества в низких дозах.

Если назначают один-единственный препарат, то это называется монотерапия гипертонии. Ее преимущество в том, что гипертонику не придется принимать лишние лекарства, после того как препарат и его дозировку подобрали правильно. Но угадать с лекарством с первого раза удается редко. Потому что предсказать эффективность того или иного лекарства для конкретного пациента заранее невозможно. Со временем фармакогенетика даст врачам такую возможность, но пока еще ее нет.

Если назначают монотерапию, то больному гипертонией совместно с его лечащим врачом приходится несколько раз менять лекарственные средства и их дозировки. Потому что иначе артериальное давление снижается не достаточно. В такой ситуации подавляющее большинство пациентов вообще бросают принимать таблетки от давления. Обычно это люди, у которых I или II степень гипертонии. Они не испытывают боли или другого дискомфорта, когда у них давление повышено, и поэтому не мотивированы лечиться. В результате, их в среднем возрасте массово косят внезапные инфаркты и инсульты.

Популярные комбинированные лекарства от гипертонии

Комбинированные таблетки от гипертонии содержат 2-3 лекарственных вещества с разными механизмами действия. Они позволяют снизить артериальное давление до 140/90 и ниже у большинства пациентов, причем с минимальными побочными эффектами. Однако, многим больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Но практика показала, что это меньшее зло, по сравнению с благотворным эффектом комбинированных таблеток от давления.

Фиксированные комбинации лекарств

Выше мы подробно разобрали, почему комбинированное лечение гипертонии лучше, чем монотерапия, т. е. прием одного-единственного препарата. Однако, комбинированный набор лекарств от гипертонии врач может назначить в каком-то из двух вариантов:

• 2-3 разных вида таблеток для одновременного приема;
• те же лекарственные вещества вместе в одной таблетке.

Фиксированные комбинации лекарств от гипертонии - это препараты от давления, которые содержат 2 или даже 3 действующих вещества под одной оболочкой. Больным они нравятся гораздо больше, чем принимать 2-3 разные таблетки одновременно. Эффективность лечения таблетками от давления, которые содержат фиксированные комбинации, - самая высокая. На таком режиме целевой уровень артериального давления у пациентов достигается чаще всего. Вероятно, это потому, что больные гипертонией охотнее всего принимают комбинированные таблетки.

Назначение комбинированных лекарств от гипертонии - это ключевой момент современного лечения. Причем лучше выбирать фиксированные комбинации. Таблетки от давления, которые являются фиксированными комбинациями, обычно содержат рациональные сочетания лекарственных средств, которые мы подробно обсуждали выше в статье. Напомним, что показания к лечению гипертонии с помощью комбинированных лекарств - это артериальная гипертензия II-III степени, а также высокий или очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Этот риск определяют, если у больного развились поражения органов-мишеней (сердце, почки, кровеносные сосуды), сахарный диабет или метаболический синдром.

Показания к назначению комбинаций лекарств от гипертонии

Возможные комбинации лекарств от гипертонии в зависимости от сопутствующих заболеваний

Пояснения к таблице:

• ТД - тиазидный диуретик;
• ?-АБ - бета-адреноблокатор (бета-блокатор);
• АК - дигидропиридиновый (!) антагонист кальция, блокатор кальциевых каналов;
• ИАПФ - ингибитор АПФ;
• БРА - блокатор рецепторов ангиотензина-II.

Официальные рекомендации по лечению гипертонии подчеркивают: предпочтение нужно отдавать таблеткам, содержащим фиксированные комбинации из 2-3 препаратов под одной оболочкой. Не желательно назначать 2-3 разных вида таблеток для одновременного приема. Потому что больной запутается и наверняка бросит лечение.

Преимущества фиксированных комбинаций лекарств от гипертонии:

1. Такие таблетки содержат рациональные сочетания лекарственных средств.
2. Это самая эффективная стратегия понижения аретриального давления и поддержания его на безопасном уровне.
3. Наилучшая защита органов мишеней: сердца, почек, сосудов, зрения. Реальное уменьшение риска инфаркта и инсульта.
4. Достаточно принимать одну таблетку в сутки, благодаря чему пациенты охотнее лечатся.

Все сказанное означает, что врачу следует назначать таблетки с фиксированными комбинациями лекарств, понижающих давление. Должны быть очень веские причины, чтобы вместо этого выписывать пациенту 2-3 разные таблетки для одновременного приема. Такие ситуации случаются очень редко. Например, это гипертония во время беременности. Подавляющее большинство случаев гипертонии и сопутствующих заболеваний можно лечить фиксированными комбинациями.

Одновременный прием трех лекарств от гипертонии

Если схема лечения гипертонии из двух компонентов недостаточно помогает, то назначают одновременно три препарата, снижающих давление. Возможные их сочетания:

• Ингибитор АПФ + дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-II + дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
• Ингибитор АПФ + антагонист кальция + мочегонное средство;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция + мочегонное лекарство;
• Ингибитор АПФ + мочегонный препарат + бета-блокатор;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-II + мочегонный препарат + бета-блокатор;
• Дигидропиридиновый антагонист кальция + диуретик + бета-блокатор.

Если гипертония не поддается действию мощных комбинированных лекарств или нашей фирменной методике лечения без лекарств, то нужно сделать следующее. Изучите статью “ ”. Сдайте анализы крови и мочи, как там написано. Если обнаружится заболевание почек или щитовидной железы - лечите его, потому что иначе не удастся взять артериальное давление под контроль. У 10% больных причиной тяжелой гипертонии оказывается . Если анализы это подтверждают, то к комбинации из 3-х обычных препаратов добавляют еще антагонист альдостерона.

Что делать, если лекарство слишком понижает давление

Многие читатели нашего сайта принимают комбинированные таблетки от давления и на фоне этого пробуют . Уже через несколько дней они обнаруживают, что их давление падает слишком низко. В результате, могут возникнуть слабость, сонливость, головокружения и другие симптомы, даже обмороки. В таком случае, пора отказываться от “химических” таблеток, а держать давление под контролем лишь с помощью натуральных средств.

Как правильно переходить с комбинированных лекарств на натуральное лечение гипертонии? Резко отменять “химические” таблетки не рекомендуется, во избежание рикошетного повышения давления. Комбинированное лекарство - такое, которое содержит 2-3 действующих вещества. Сначала перестаете принимать ингредиент, который вызывает наибольшие побочные эффекты. Для этого, вероятно, вы с комбинированных таблеток перейдете на монотерапию. Ждете 1-3 недели, наблюдаете за своим давлением и самочувствием. Убеждаетесь, что монотерапия плюс натуральные средства держат ваше давление в пределах нормы. Лишь после этого дальше сокращаете дозировки лекарств или полностью отказываетесь от них.

Какие лекарства от гипертонии самые вредные

Какие ингредиенты комбинированных лекарств от гипертонии самые вредные? В первую очередь, это антагонисты кальция. Потому что делает то же самое, но 100% без вредных побочных эффектов. Забудьте про отеки, покраснение лица, запоры и другие побочные эффекты антагонистов кальция! Принимайте вместо них магний с витамином В6 в таблетках, которые продаются в любой аптеке. У вас не только снизится давление, но еще и улучшится работа сердца, наладится сон, вы станете спокойнее.

Таблетки магния являются прямой заменой антагонистам кальция. Они натуральные и безопасные, потому что магний и витамин В6 естественно присутствуют в организме человека, участвуют в обмене веществ. Ликвидируйте их дефицит - и ваше артериальное давление значительно снизится. Антагонисты кальция - искусственные молекулы. Организм не знает, что с ними делать, поэтому и возникают побочные эффекты. Проблема только в том, что антагонисты кальция можно запатентовать и дорого продавать, а магний - нет.

Какие еще “химические” лекарства от гипертонии принимать не желательно? В первую очередь, это мочегонные средства гидрохлотиазид (дихлотиазид) и хлорталидон, а также бета-блокаторы. Это препараты, которые повышают уровень мочевой кислоты в крови, способствуют развитию диабета и всегда ухудшают самочувствие. Используйте способ лечения гипертонии без лекарств, чтобы попрощаться с вредными “химическими” таблетками от давления.

Переходим на натуральное лечение гипертонии

Разберем пример. Предположим, врач назначил вам Ко-диован от давления и вы уже давно его принимаете. Это комбинированное лекарство от гипертонии, которое содержит валсартан и гидрохлотиазид. Теперь вы попробовали и уже через несколько дней убедились, что она помогает. “Верхнее” давление держится не выше 120-130 мм рт. ст. Самочувствие значительно улучшилось. Как поступить с таблетками от давления, которые вам выписали?

Выясняем, что валсартан относится к классу блокаторов рецепторов ангиотензина-II. Эти лекарства отлично переносятся, крайне редко вызывают побочные эффекты. А вот гидрохлотиазид - это тиазидный диуретик, и он имеет значительные побочные эффекты, о которых написано выше. Поэтому в первую очередь нужно отказаться от него и понаблюдать, как поведет себя ваш организм. Переходите на прием “чистого” валсартана, который продается под названиями Диован, Валз или Вальсакор.

Переходный период продолжается 1-2 недели. На это время спланируйте минимум нагрузок и старайтесь не нервничать. Тщательно выполняйте рекомендации методики лечения гипертонии без лекарств. На всякий случай, заранее прочитайте, как купировать гипертонический криз и держите под рукой необходимые средства. Скорее всего, переходный период пройдет хорошо. Через некоторое время вы почувствуете, что можно отказаться и от оставшегося “химического” лекарства от давления. Когда сделаете это, повторите себе щадящий переходный период.

Выводы

Комбинированные таблетки от гипертонии содержат низкие дозы лекарств и тем не менее оказывают мощное действие по снижению артериального давления. У них минимум побочных эффектов. Они самые удобные для пациентов. В большинстве случаев можно и нужно назначать препараты с фиксированными комбинациями - такие, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Как правило, такие лекарства от давления можно принимать всего 1 раз в сутки, независимо от приемов пищи. С ними повышается шанс, что больной будет выполнять рекомендации врача, а не бросит лечение.

Изобретение таблеток от гипертонии - фиксированных комбинаций - значительно повысило эффективность лечения. Это на несколько лет увеличило среднюю продолжительность жизни пациентов. Тем не менее, наш фирменный еще лучше. Потому что он 100% без вредных побочных эффектов, а заодно тормозит другие возрастные заболевания - ожирение, атеросклероз и проблемы с суставами. В среднем и пожилом возрасте у вас будет отличное здоровье, на зависть сверстникам.

1. Им. Вероника

   Здравствуйте. Моей маме 84 года. У нее проблемма с повышеным давлением Днем давление 130/60. В районе 16.00 давление медленно повышаеться и доходит до 180. Иногда и до 200 У нее есть возрастные изменения с почками. Давление снижаеться только каптоприлом 150 mg Какие ей надо примимать лекарства постоянно в течении дня что бы не было этих скачков. Заранее благодарна. Вероника

   1. admin Post author

      Мы принципиально не консультируем “заочно” на этом сайте по вопросу использования медицинских препаратов от гипертонии. Если здоровье мамы для вас действительно важно, то найдите для нее хорошего врача, чтобы вместе с ним подобрать лекарство. Вам помогут следующие наши статьи:

      Будьте здоровы, и мама тоже.

   2. Галина

      Моей маме 92 года. Она страдает гипертонией уже около 40 лет. В последнее время утреннее давление часто повышается до 230 мм. Она принимает кордафлекс в дозировке 10 либо 20 мг. Чем можно стабилизировать ее давление, если кроме гипертонии у нее желчекаменная болезнь, ишемическая болезнь сердца и атеросклероз сосудов головного мозга.
      Заранее благодарна.

2. Наталия

   Здравствуйте.Мне 53 года,161см, 68кг
   Начинающий гипертоник,надеюсь с вашими советами избавлюсь от нее.Всю жизнь было низкое давление 90/60.Впервые встретилась с гипертоническим кризом 8,03,12 давление поднялось до 140,лежала лежкой с высокой t,вызывала скорую.Вроде оклемалась и забыла об этом.Но вот прошел новый год и стала плохо чувствовать себя,вспомнила про давление, померяла, оказалось 109/75,Вот уже неделю меряю разброс от 95 до 130.Решила, пора искать методы лечения и попала сразу на ваш сайт.Я понимаю по меркам гипертоников давление вообще маленькое(муж просто не верит),но самочуствие очень плохое.Дайте пожалуйста рекомендации

3. андрей

   Здравствуйте Доктор.Меня зовут Андрей,мне 31г рост 187 вес 120 кг.Давление 150/85 врач преписал таблетки Престанс,Нипертен,Мертинил Вчера купил МАГНЕ В6 48мг и рыбий жир кратал пока ещё не нашёл.Расчитайте пожайлуста суточную дозу таблеток сколько нужно употреблять.Большое спасибо.

4. Andrew

   52 года, 176/92, участник ЛПА на ЧАЭС.
   Принимаю Лозап 75 мг и Леркамен (Лерканидипин) 10 мг. АД 165/110 (часто) — 145/95 (редко) . При попытке добавить мочегонное (гипотиазид 12,5 мг или индапамид 1,5) активизируется подагра, появляется слабость. Принимать Аллопуринол не могу — прогрессирует катаракта.
   Принимаю также Розарт(Розувастатин) 10 мг, Винпоцетин 15 мг, Пирацетам 2,4 г, Эутирокс 250 мкг (гипотиреоз,тяжёлая форма). Сахар — в N, уровень ТТГ — в N, Гипертрофия миокарда ЛЖ, ангиопатия сетчатки.
   Как ещё можно уменьшить АД?

   1. admin Post author

      > Как ещё можно уменьшить АД?

      Особое внимание обратите на таурин вместо «химических» мочегонных. От подагры дополнительно попробуйте 2-4 грамма витамина С в сутки.

      Поскольку у вас гипотиреоз, то не рассчитывайте на чудесное исцеление. Но я думаю, что в результате мероприятий, которые мы рекомендуем, ваше состояние значительно улучшится. Будут еще вопросы — задавайте здесь же.

      1. Andrew

         ученые обнаружили связь потребления витамина С в повышенной дозировке с двукратным увеличением риска появления камней в почках

         1. admin Post author

            Те же ваши «ученые» изо всех сил ведут травлю против альтернативного лечения витаминами, минералами, аминокислотами, травами и т. д. Потому что эти методы слишком эффективны и доступны, и оставляют без работы врачей и фармацевтов.

            В частности, это уже не первая попытка дискредитировать витамин С. И все равно миллионы людей в мире его принимают, потому что ощущают большую пользу. Простуды, десна, кишечник, зрение… и т. д.

            Я вот держу в руках свежую «официальную» американскую книгу по лечению гипертонии, 2013 года издания. Огромный талмуд, почти 500 страниц. В нем утверждают, что до сих пор не доказано, что магний понижает артериальное давление. Хотя это сразу становится очевидно любому врачу, который назначает пациентам-гипертоникам магний.

            Магний лечит гипертонию и поддерживает сердце более эффективно и безопасно, чем традиционные «химические» лекарства. Тем не менее, он грозит оставить без работы производителей диуретиков, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и прочих дорогих «химических» лекарств. Поэтому официальная медицина будет сражаться против него «до последнего патрона».

5. Елена

   Точнее, с чего начать лечение гипертонии без лекарств, а с помощью магния, витаминов гр. В, рыбьего жира, теурина?

6. михаил

   68 лет ИБС стент в лка 3 года рост 165 вес 95 АД170,100 Принимаю зилт и статины(какие в данный момент есть)Прошу совета какую комбинацию от гипертонии стоит попробовать и как называется лекарство содержащее магний И конечно дозы для всего что нужно применять Да еще хотелось бы совета как похудеть(меньше есть и больше двигаться мне уже известно)а кроме этого?Буду очень благодарен за советы

7. Любовь

   58 лет. рост 169, вес 92. Сахарный диабет 2 типа, гипертония, не могут подобрать препараты. На многие препараты побочные явления. Физиотенз — боли в спине, суставах, кашель от всех ингибиторов. Начала принимать нолиприл -тоже кашель, рвота. давление держится утром и вечером 196\101 .сегодня с утра 210\101. Днем снизится до 170 , вечером снова под двести. Местные врачи руками разводят, областной кардиолок назначила диувер (мне не пошел) карведилол, физиотенз (3 месяца боли в суставах) , отменила, стала принимать диротон, ужасный кашель, сейчас нолиприл. что буду принимать завтра не знаю устала от кашля. Посоветуйте, что делать.

8. Наталья

   Здравствуйте, я хотела бы узнать — после скольких месяцев применения лекарственных препаратов можно ожидать стабилизации, а вернее понижения давления? Мой муж 2 месяца принимает комплексное лечение бета-блокаторами, антагонистами кальция и блокатором рецепторов ангиотензина 2. Но давление существенно не снижается — все время 170/110, а по утрам до 220/110.

   1. admin Post author

      > после скольких месяцев применения
      > лекарственных препаратов можно
      > ожидать понижения давления?

      Если для этого конкретного больного лекарства не эффективны, т. е. врач не угадал с выбором лекарств, то его вообще не будет. Если через две недели приема таблеток изменений нет — значит, нужно идти к врачу, чтобы он заменил их на другие.

      Хотя обычно проблема в другом. У пациента оказываются такие тяжелые повреждения сосудов и внутренних органов, что никакие таблетки уже не могут «сбить» повышенное давление, и сделать тут уже ничего нельзя. Я предполагаю, что у вашего мужа именно такой случай, хоть вы и не указали возраст. Потому что «коктейль» ему назначили мощный. Не одни, так другие препараты должны были бы подействовать.

9. Елена

   Здравствуйте! Мой муж — диабетик на инсулине, Принимал липразид около года, сейчас давление скачет от 135/86 до 170-180/95-105. Последнее время часто сухой кашель. Ему 54 года, рост 185 см, вес 92 кг. Подскажите наиболее эффективное лекарство от давления, и надо ли принимать кардиомагнил?

10. олег

    Здравствуйте! Мне 50 лет, рост 178 см, вес 90 кг. Поставили диагноз прогрессирующая стенокардия напряжения,прописали таблетки бисопролол, тромбо-асс в обед, клопидрогрель 1раз в день, аторвастатин c ужином. Холестерин 4,4, ЛПВП 1,45, ЛПНП 2,47, тиреотропный гормон 0,9. Можно ли перейти на ваш метод? Не хочется глотать химию.

11. Ирина

    Мой возраст 60 лет, рост 162 см, вес 119 кг. Кроме гипертонии, у меня ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа на протяжении 5 лет. Давление в последнее время повышается до 260/130, уровень сахара 12-22. По утрам я принимаю Нолипрел форте и Конкор на протяжении 7 лет. Также принимаю Сиофор 1000 утром и вечером по таблетке. В последнее время чувствую онемение кистей рук и стоп ног. К врачам не обращаюсь ввиду их низкой квалификации и предшествующего печального опыта.

12. софья

    Здравствуйте! Мне 67 лет, вес 60 кг. Была язва желудка, удалён жёлчный пузырь. Гипертония уже лет 10. Гипертрофия левого желудочка и ишемическая болезнь сердца. Принимаю ко-ренитек утром и вечером амлодипин. Но часто бывает давление 200/110. Прибавила физиотенз. Вчера опять был криз. Помогите, прошу Вас! С уважением, Софья.

13. Тамара

    Здравствуйте. Мне 68 лет, доктор терапевт. У меня практически нет лишнего веса — рост 161 см, вес 63 кг. Уже лет 12 бессонница, заснуть могу только со снотворными или гидазепамом (2 таблетки в день). Кроме того, возникают срывы ритма сердца — мерцательная аритмия, причем без физической нагрузки, чаще при движении левой рукой, в покое, после обеда. Аритмию снимаю пропанормом по две таблетки, также периодически употребляю пропанорм по одной таблетке профилактически. Отёчности и одышки нет, на Эхо кардиограмме без гипертрофии камер и стенок, фракция выброса 65%. Нет акцента П тона на аорте, т. е. и гипертоническую болезнь не ставят. Тиреоидные гормоны — норма, на УЗИ — тоже. С почками — соли оксалаты. Обычный по жизни пульс — около 80, нормальное давление 120/80. Пару месяцев назад были кризы 200/105, лечилась в кардиологии. Подобрали комбинированные гипотензивные препараты: алотендин и экватор. Дома принимала по 1/2 таблетки каждого, потом по 1/4 — и всё равно давление было для меня очень низким и пульс 58, сильная общая слабость. Сейчас мне хватает 2,5 мг бисопролола на ночь и АД около 120/80, пульс 62-65.

    Вопросы:
    1. Какая причина гипертензии наиболее вероятна?
    2. Какой препарат (с учётом приступов мерцательной аритмии) будет наилучшим для меня?
    3. Забыла — панангин, аспаркам могут тоже пополнять магний?
    Надеюсь, коллеги, на ваши современные знания и помощь.

14. Сталина

    Большое спасибо за информацию. Прекрасный сайт. Попытаюсь разобраться со своей гипертонией. Пол года давление 220/85/55. Терапевт сразу направляет на укол магнезией. Невролог говорит — это не по моей части, кардиолог — пейте статины. Все анализы нормальные. 79 лет. Рост 155 см, вес 70 кг.
    Принимают утром идапамид, лозап, вечером физиотенз и амлодипин. Когда днем давление повышается — капотен. Что-то много лекарств получается. Каким комбинированные препаратом заменить? И как к нему перейти? Других заболеваний вроде нет. Анализы крови, мочи, гормоны — в порядке. УЗИ почек тоже. Старческие болячки есть, видимо склероз, остеохондроз и что там полагается в этом возрасте, но не очень беспокоит. Заранее благодарю за ответ, извините за многословие. Сталина Григорьевна.

15. Оксана

    Здравствуйте. Мне 41 год, рост 164 см, вес 72 кг. Давление скачет до 220/130, но я его могу даже не чувствовать. Из лекарств принимаю только Берлиприл, когда высокое давление. Норма для меня 150/90. Делала обследования, анализ крови на уровень гормона, сахара — все в норме. УЗИ показало, что жирная печень и полипы в желчном пузыре. Менопаузы еще нет, я думаю, потому что месячные идут в норме. В 18 лет несколько раз перенесла пиелонефрит, но сейчас почки в норме по результатам УЗИ. Родила 4 детей весом от 3200 до 4450 гр. В 28 лет я тяжело перенесла трагическую смерть доченьки. Потом родила еще 2 детей. Что вы мне посоветуете?

16. Василий

    Здравствуйте! У меня тоже проблема с гипертонией. Возраст 44 года, рост 172 см, вес 70 кг (до 40 лет весил 65 кг, в общем худощавого телосложения). В прошлом году в марте произошел первый криз — 170/120. Врачи ставили укол магнезии — не помогло. Назначали лекарства от гипертонии поочередно — лориста, диротон, лизиноприл, амлодипин. Они так и не дали результата. Обратился к другим врачам — назначили комбинированное лечение (престариум + амлодипин — и вот наконец давление стабилизировалось 120/80. Но через 2 месяца проблема возникла — началась аритмия или сбои, не знаю, как правильно называется. Сейчас пока отказался и перешел на физиотенз под язык. Давление 130/95, но все равно подскакивает до 155/105.
    Помогите, пожалуйста, подобрать оптимальный вариант. Думаю, престариум отличное лекарство, только с побочным эффектом, как оказалось, мне не подходит.
    До первого криза давление вообще не измерял. Помню, во время призыва в армию было 140/90.

    Хотелось бы нормализовать давление, а потом попробовать Вашу методику без химии — надеюсь без таблеток нормализовать. Спасибо, что помогаете.

17. Вадим

    Возраст 65 лет. Рост 170 см, вес 72 кг.
    Высокое давление. Верхнее 160-170, нижнее около 100. Принимал амлодипин + периндоприл. За три месяца давление снизилось — верхнее 120-135, нижнее около 95. Нижнее остается высокое. Врач назначила амлодипин + валсартан и периндоприл. Поскольку Валсартан для меня новый, стал принимать только его, для определения переносимости. А поскольку давление у меня высокое утром, то разделил таблетку пополам. Половину утром, половину вечером. На третий день давление утром стало 107/80.
    Вопрос — стоит ли мне принимать амлодипин и периндоприл, если и так давление стало ниже нормы? Стоит ли перейти на прием валсартана только утром или еще уменьшить дозировку?
    Анализы нормальные, в том числе и по холестерину и по сахару. Веду здоровый образ жизни. Единственное, на что еще могу пожаловаться, так это на плохую память.

18. Елена

    Здравствуйте, моей маме 63 года, последние 5 лет принимала лекарства по такой схеме: утром — конкор, в обед — Кардиомагнил, вечером — престариум. Схема рабртала нормально. Врач посоветовал отказаться от конкора постепенно — месяц пить, потом столько же перерыв, опять месяц пить и перестать совсем, а престариум снизить до 1/4 таблетки. Последние две недели реакция странная — днём давление 110 и ниже, плохое самочувствие, но к вечеру оно повышается до 140 и выше. Подскажите, пожалуйста, с чем это может быть связано? Может, не стоило отменять совсем конкор?

19. оксана

    Мне 56 лет, рост 162 см, вес 92 кг. Кроме гипертонии, еще ИБС, атеросклероз сосудов, венозная недостаточность. 11 лет назад диагностировали гепатит С генотип 1в. Давление в прошлом году поднималось до 240/110. Принимала лечение в стационаре. Затем принимала Вазар Н на протяжении 6 месяцев, потом сделала перерыв. С лета опять начались скачки давления — опять начала принимать вазар, но с 3 ночи до 5 утра бывают высокие цифры 180/90
    Недавно сдала анализы — СРБ 2.04, креатинин 78, мочевина 6.4, мочевая кислота 256, холестерин 5.24, триглицериды 0.86, ЛПВП 2.16, ЛПНП 3.1, ЛПОНП 0.39, КА 1.43, глюкоза 5.17, АЛТ 83, АСТ 58, ГГТ 32, ЛДГ 287, тимоловая проба 4.6.
    Состояние немного ухудшилось — стала хуже видеть, периодичкски беспокоит шум в ушах, боли в позвоночнике, суставах и мышцах.
    Печень поддерживаю капельницами 2 раза в год. Капаю гептрал, теотриазолин, глутаргин, принимаю таблетки. Очень хотелось бы получить от вас рекомендации.

20. ирина

    Здравствуйте! Пью утром коркор 2,5, индап 2,5, вечером валсартан 80. В течение дня чувствую себя прекрасно,а к вечеру начинается внутренняя дрожь чуть поднимается давление. Вечернюю дозу перенесла на раннее время. Какой препарат еще можно употреблять третьим. и какой дозировке? Спасибо.

Не нашли информацию, которую искали?
Задайте свой вопрос здесь.

Как вылечиться от гипертонии самостоятельно
за 3 недели, без дорогих вредных лекарств,
"голодной" диеты и тяжелой физкультуры:
бесплатно пошаговую инструкцию.